飼い主希望者様お申込みフォーム 〜Dog Life Saving〜

※ 重 要 ※
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ご入力頂いたアドレスが間違っている場合もございます。
大変お手数ではございますが
再度フォームよりご連絡くださいますよう
何卒よろしくお願い申し上げます。

参照：登録番号とは→★

希望の子の登録番号・仮名 ※
犬種 ※
お申込者様のお名前 ※
ふりがな ※
メールアドレス（※記載誤りがないかご確認ください。） ※
ご住所（〒番号もご記入ください） ※
TEL ※
携帯電話 ※
性別 ※ 男女
年齢 ※
職業 ※
家族構成
（年齢もご記入ください） ※
〜賃貸及び分譲の方〜
ペット飼育可の証明を確認させて頂けますか？（賃貸契約書など）
※持ち家（戸建）の場合は持ち家にチェックしてください ※ 		はいいいえ要相談持ち家
引越し・転勤・出産・離婚など
環境が変わっても面倒をみていけますか？ ※ 		みるみられないわからない
動物の飼育経験はありますか？ ※ あるない
飼っていた動物の種類・年数・死亡した理由・年齢を教えて下さい。
飼育経験の項目で「ない」とチェックされた方は「なし」とご記入ください ※
現在飼育中の動物がいたら種類と年齢をお書き下さい
（飼われていないかたは「いない」とご記入ください） ※
当団体では飼育は必ず室内でお願いしていますが、現在外飼育の犬はいますか ※ いるいない
家族全員が動物を飼育する事に賛成ですか？ ※ はいいいえ
お宅を訪問してもよろしいですか？ ※ はいいいえ
動物を飼育するには費用がかかる事をご存じですか？ ※ はいいいえ
医療費の一部負担を了承頂けますか？ ※ はいいいえ
飼育の中心となる方はどなたですか？ ※
飼育の中心となる方はお仕事をもっていますか？ ※ フルタイムアルバイトパート仕事はしていない（在宅）
上記お仕事について、週に何日、1日何時間の勤務時間ですか？
（仕事はしていない（在宅）にチェックされた方は「なし」とご記入ください） ※
その他のお問い合わせ
※は必須

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