飼い主希望者様お申込みフォーム〜Dog Life Saving〜

※ 重 要 ※
このフォームを送信後にお申込み完了メールがお手元に届かない場合にはアドレスの記載が間違っています。
再度このフォームよりご連絡ください。
参照:登録番号とは→

希望の子の登録番号・仮名
犬種
お申込者様のお名前
ふりがな
メールアドレス(※記載誤りがないかご確認ください。)
ご住所(〒番号もご記入ください)
TEL
携帯電話
性別
年齢
職業
家族構成
(年齢もご記入ください)
〜賃貸及び分譲の方〜
ペット飼育可の証明を確認させて頂けますか?(賃貸契約書など)
※持ち家(戸建)の場合は持ち家にチェックしてください
はいいいえ要相談持ち家
引越し・転勤・出産・離婚など
環境が変わっても面倒をみていけますか?
みるみられないわからない
動物の飼育経験はありますか? あるない
飼っていた動物の種類・年数・死亡した理由・年齢を教えて下さい。
飼育経験の項目で「ない」とチェックされた方は「なし」とご記入ください
現在飼育中の動物がいたら種類と年齢をお書き下さい
(飼われていないかたは「いない」とご記入ください)
当団体では飼育は必ず室内でお願いしていますが、現在外飼育の犬はいますか いるいない
家族全員が動物を飼育する事に賛成ですか? はいいいえ
お宅を訪問してもよろしいですか? はいいいえ
動物を飼育するには費用がかかる事をご存じですか? はいいいえ
医療費の一部負担を了承頂けますか? はいいいえ
飼育の中心となる方はどなたですか?
飼育の中心となる方はお仕事をもっていますか? フルタイムアルバイトパート仕事はしていない(在宅)
上記お仕事について、週に何日、1日何時間の勤務時間ですか?
(仕事はしていない(在宅)にチェックされた方は「なし」とご記入ください)
その他のお問い合わせ
※は必須

CGI制作・PHP開発のCGIの匠 ホームページ制作どっとこむ